Gabung Sekarang Juga

Rabu, 08 Desember 2010



JOIN



Sebelum anda bergabung anda bisa mengisi form di bawah ini atau  hubungi:

Lampito. k
085865350503
duta4jogja@yahoo.co.id

Tri Oetomo
085729222522

Formulir Pendaftaran



Silahkan Anda Mengisi Form Pendaftaran di bawah ini dengan benar.
Yang bertanda bintang (*) WAJIB Anda isi.
 



Data Pribadi

Nama*
Nama Ibu Kandung*
No. Telepon/ HP*
Alamat*
Nomor KTP*
"Nomor KTP WAJIB diisi, dan Mohon diisi dengan
Alamat lengkap, kami tidak bertanggung jawab
apabila Staterkit tidak sampai dikarenakan Alamat
yang tidak lengkap".
Kota*
Kode Pos*
Propinsi*

Data Bank

Nama Bank
Cabang
No. Rekening
Nama Pemilik Rekening

Data Ahli Waris

Ahli Waris
Hubungan Ahli Waris


Setelah anda mengirim identitas anda, anda akan mendapatkan konfirmasi dari kami. Terima Kasih

0 comments:

Blog MEDIA SHARING tentang sebuah sistem yang LUAR BIASA, yaitu DBS.